Anazitisi Nosokomeia Thessalonikis Epikoinwnia Thessgiatro
Eggrafi Melwn  Oroi Xrisis Thessgiatro  Oroi Xrisis

Εισπνεόμενη ινσουλίνη. Όλα όσα πρέπει να γνωρίζουν οι διαβητικοί

 
 
Βασικό θεραπευτικό στόχο για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη αποτελεί η επίτευξη τιμών σακχάρου όσο το δυνατόν πιο κοντά στο φυσιολογικό (σάκχαρα νηστείας 80-110mg/dl, σάκχαρα μετά το γεύμα <150mg/dl και τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Α1c<6,5%). Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται μείωση των επιπλοκών του διαβήτη από τα μικρά και μεγάλα αγγεία του σώματος (αγγειοπάθεια, νευροπάθεια, νεφροπάθεια κλπ.), αλλά  και της νοσηρότητας και θνητότητας που προκαλεί ο διαβήτης.
 
Η επίτευξη όμως αυτής της ευγλυκαιμίας, όπως αποκαλείται, απαιτεί στις περισσότερες περιπτώσεις θεραπευτικά σχήματα βασιζόμενα σε πολλαπλές δόσεις ινσουλίνης και συχνές μετρήσεις σακχάρου αίματος (3-4 ή και περισσότερες κάθε μέρα). Ωστόσο, συχνά τα άτομα με διαβήτη παρουσιάζουν δυσκολία στην προσαρμογή στις καθημερινές πολλαπλές μετρήσεις και ενέσεις. Έτσι, παρά τις εξελιγμένες μορφές αναλόγων ινσουλίνης που χορηγούνται σήμερα με τις αποκαλούμενες πένες ή στυλό ινσουλίνης, που κάνουν τη χορήγηση ινσουλίνης άνετη και διακριτική, το προκύπτον πρόβλημα συμμόρφωσης αποτελεί βασική αιτία μη ικανοποιητικής ρύθμισης των ατόμων με διαβήτη.
 
H προσπάθεια της επιστημονικής έρευνας επικεντρώθηκε σε εναλλακτικές μορφές χορήγησης ινσουλίνης από τη ρινική, στοματική ή πνευμονική οδό, ώστε η θεραπευτική αγωγή να γίνει πλέον αποδεκτή από τους διαβητικούς ασθενείς. Είναι γνωστό ότι η ινσουλίνη μέχρι σήμερα χορηγείται μόνο με ενέσεις κάτω από το δέρμα (υποδορίως), γιατί αλλιώς καταστρέφεται και δεν δρα. Τα δεδομένα όμως των τελευταίων ετών προκρίνουν ως ιδιαίτερα ωφέλιμη και ασφαλή υπό προϋποθέσεις τη χορήγηση ινσουλίνης από την πνευμονική οδό, τη χορήγηση δηλαδή εισπνεόμενης ινσουλίνης, ενώ οι άλλες εναλλακτικές οδοί χορήγησης βρίσκονται ακόμη σε πειραματικό στάδιο.
 
Η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά για την εισπνεόμενη ινσουλίνη χρονολογείται από το 1925, λίγα χρόνια μετά την ανακάλυψη της ινσουλίνης το 1922, αλλά μόλις το 1970 τεκμηριώθηκε η υπογλυκαιμική δράση εισπνεόμενου αεροδιαλύματος κρυσταλλικής ινσουλίνης σε κουνέλια. Η χορήγηση ινσουλίνης διά της πνευμονικής οδού αξιοποιεί το πλεονέκτημα του συνδυασμού της εξαιρετικά μεγάλης κυψελιδικής - επιθηλιακής επιφάνειας απορρόφησης των πνευμόνων που συνδυάζεται με το πλούσιο τριχοειδικό δίκτυο αιμάτωσης αυτών. Τα 100 τ.μ. επιφάνειας απορρόφησης των πνευμονικών κυψελίδων αντιστοιχούν σε ένα γήπεδο τένις. Προϋπόθεση απορρόφησης μιας ουσίας από τους πνεύμονες είναι να φθάνουν τα σωματίδια αυτής της ουσίας μέχρι τις κυψελίδες. Για να γίνει αυτό, το μέγεθός τους θα πρέπει να είναι της τάξης του 1-5μm. Η εξέλιξη των συσκευών χορήγησης ινσουλίνης που επιτεύχθηκε τα τελευταία χρόνια διασφαλίζει την επίτευξη αυτού του ιδανικού μεγέθους των σωματιδίων της ινσουλίνης. Τα σωματίδια αυτά στη συνέχεια διέρχονται την κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη και απορροφούμενα μέσω του πλουσίου τριχοειδικού δικτύου φθάνουν στη συστηματική κυκλοφορία. Τελικά όμως μόνο ένα 10% της εισπνεόμενης ινσουλίνης φθάνει στη συστηματική κυκλοφορία και ασκεί τη γνωστή υπογλυκαιμική της δράση. Η χαμηλή αυτή βιοδιαθεσιμότητα της εισπνεόμενης ινσουλίνης οφείλεται σε απώλειες στη συσκευή χορήγησης (nebulizer) και στη δίοδό της από τις μεγάλες αεροφόρους οδούς (λάρυγγας, τραχεία, βρόγχοι). Η χορήγηση διαφόρων φαρμάκων μέσω της πνευμονικής οδού δεν είναι βέβαια άγνωστη μέχρι σήμερα, με πιο γνωστό παράδειγμα τη χορήγηση φαρμάκων σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή βρογχικό άσθμα.
 
Αρκετά συστήματα και συσκευές χορήγησης εισπνεόμενης ινσουλίνης έχουν δοκιμασθεί από τις διάφορες φαρμακευτικές εταιρείες που δραστηριοποιούνται στο χώρο του διαβήτη: Pfizer (Exubera), Eli-Lilly (AERx-Air), Novo-Nordisk κλπ. Σε όλα τα συστήματα αυτά η ινσουλίνη είναι είτε σε υγρή μορφή είτε σε σκόνη. Οι περισσότερες δημοσιευμένες εργασίες μέχρι τώρα αφορούν τη συσκευή Exubera που περιέχει σκόνη ινσουλίνης σε συσκευασίες των 1 ή των 3 mg που ισοδυναμούν με 3 ή 9 μονάδες υποδόριας ταχείας δράσης ινσουλίνης αντίστοιχα. Ο θάλαμος της συσκευής δημιουργεί από τη σκόνη που διαλύεται ένα νέφος ψεκασμού που εισπνέεται από το άτομο που λαμβάνει την κάθε φορά απαιτούμενη δόση ινσουλίνης. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του συστήματος αυτού έχει μελετηθεί σε περισσότερους από 3500 ασθενείς, μέχρι και περισσότερα από 7 χρόνια. To σύστημα Exubera της εταιρείας Pfizer πήρε έγκριση από την επιτροπή φαρμάκων και τροφών των ΗΠΑ (FDA), καθώς και από την αντίστοιχη επιτροπή της Ευρωπαϊκής Ένωσης τον Ιανουάριο του 2006, και αναμένεται στην αγορά στις αρχές του 2007 για χορήγηση σε άτομα και με τις δύο μορφές διαβήτη (τύπος 1 και 2). Η κυκλοφορία των υπόλοιπων συσκευών που αναφέρθηκαν παραπάνω, οι οποίες έχουν και μικρότερο μέγεθος, αναμένεται τα προσεχή ένα με δύο έτη, γεγονός που θα αυξήσει τις δυνατότητες επιλογής και θα προσφέρει μεγαλύτερη άνεση στους διαβητικούς.
 

          

 

Πληροφορίες του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) για την εισπνεόμενη ινσουλίνη

 

Τι είναι η εισπνεόμενη ινσουλίνη; Είναι σκόνη για εισπνοή ινσουλίνης ταχείας δράσης. Η δραστική ουσία του σκευάσματος είναι η ανθρώπινη ινσουλίνη σε περιεκτικότητα του 1 mg ή των 3 mg.

Σε ποιες περιπτώσεις χορηγείται; Χορηγείται για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών µε διαβήτη τύπου 2, οι οποίοι δεν ελέγχονται επαρκώς µε αντιδιαβητικά δισκία. Μπορεί, επίσης, να χορηγηθεί για τη θεραπεία ορισμένων ενηλίκων ασθενών µε διαβήτη τύπου 1, οι οποίοι ενδέχεται να ωφεληθούν από την αντικατάσταση της υποδόριας ινσουλίνης ταχείας δράσης µε την εισπνεόμενη ινσουλίνη. Το φάρμακο χορηγείται µόνο µε ιατρική συνταγή.

Πώς χρησιμοποιείται; Χορηγείται µόνο µε την ειδική συσκευή εισπνοών ινσουλίνης. Η ινσουλίνη βρίσκεται υπό τη μορφή σκόνης σε ειδική συσκευασία (blister). Για τη λήψη μίας δόσης, ο ασθενής τοποθετεί το blister στη συσκευή εισπνοής και το εισπνέει από το στόμα στους πνεύμονες. Πριν από την έναρξη της αγωγής, πρέπει να επικοινωνήσει µε γιατρό ή νοσοκόμα, για να του εξηγήσουν τη σωστή χρήση της συσκευής εισπνοών. Με τον τρόπο αυτό, θα μειώσει τους πιθανούς κινδύνους και θα επωφεληθεί στο έπακρο από την αγωγή. Χορηγείται δέκα λεπτά πριν από κάθε γεύμα.

Πώς δρα; Ο διαβήτης είναι μία νόσος στην οποία το σώμα δεν παράγει επαρκή ινσουλίνη ώστε να ελέγχει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Η εισπνεόμενη ινσουλίνη είναι σκεύασμα ανάλογο της ινσουλίνης, όμοιο µε την ινσουλίνη που παράγεται στο πάγκρεας.

Παράγεται µε μία μέθοδο η οποία είναι γνωστή ως ‘τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA; Σύμφωνα με αυτή, η ινσουλίνη παράγεται από ένα βακτήριο που έχει λάβει γονίδιο (DNA), το οποίο του επιτρέπει να παράγει ινσουλίνη. Όταν εισπνέεται, μέρος της ινσουλίνης απορροφάται από το αίμα (το υπόλοιπο καταλύεται στους πνεύμονες). Όταν φτάσει στο αίμα, η ινσουλίνη διευκολύνει τη μεταφορά γλυκόζης στα κύτταρα και συμβάλλει στον έλεγχο των επιπέδων σακχάρου. Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνεται μείωση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών του διαβήτη.

Ποιοι κίνδυνοι συνδέονται µε τη χορήγησή της; Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της εισπνεόμενης ινσουλίνης είναι υπογλυκαιμία (χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα) και βήχας. Εάν κάποιος ασθενής καπνίζει, η ποσότητα ινσουλίνης που απορροφάται από τους πνεύμονες αυξάνεται σημαντικά και αυτό ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Οι ασθενείς δεν πρέπει να καπνίζουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ενώ οι καπνιστές πρέπει να έχουν διακόψει το κάπνισμα τουλάχιστον έξι μήνες πριν από την έναρξη της θεραπείας. Εάν κάποιος ασθενής ξεκινήσει ή ξαναρχίσει το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, πρέπει αμέσως να αρχίσει εναλλακτική αντιδιαβητική αγωγή.

 
 
Κατά τη διάρκεια των κλινικών μελετών, παρατηρήθηκε ότι η εισπνεόμενη ινσουλίνη είχε μικρή αρνητική επίδραση στη λειτουργία των πνευμόνων, η οποία ενδέχεται να πάψει όταν διακοπεί η αγωγή. Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς µε κακή ή ασταθή πνευμονική λειτουργία, όπως άσθμα, εμφύσημα ή χρόνια βρογχίτιδα, καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι ενδέχεται να είναι υπερευαίσθητοι (αλλεργικοί) στην ανθρώπινη ινσουλίνη ή σε οποιοδήποτε από τα άλλα συστατικά του.
 

Επιδημιολογικά στοιχεία

 
Τρεις στους δέκα με διαβήτη
 
Τρεις στους δέκα ενήλικες που ζουν στην ευρύτερη περιοχή της Αθήνας απειλούνται από σακχαρώδη διαβήτη ή πάσχουν χωρίς να το γνωρίζουν ή αντιμετωπίζουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο μέσα στα επόμενα πέντε χρόνια. Το 7,9% των ατόμων άνω των τριάντα ετών πάσχουν από τη νόσο αλλά το αγνοούν, ενώ ένα ποσοστό περί το 20% εμφανίζουν παθολογικές τιμές σακχάρου χωρίς να έχουν αναπτύξει προς το παρόν ενεργή νόσο (προδιαβήτης).
 
Προβλέπουν αύξηση
 
Tα επιδημιολογικά δεδομένα επιβεβαιώνουν και στη χώρα μας τις δυσοίωνες προβλέψεις για αλματώδη αύξηση της συχνότητας του σακχαρώδη διαβήτη, γεγονός που αποδίδεται στην κακή διατροφή, την επιδημία της παχυσαρκίας και την καθιστική ζωή. Λόγω των αιτίων αυτών αλλά και της γήρανσης του πληθυσμού αναμένεται πολύ γρήγορα διπλασιασμός των πασχόντων από διακόσια εκατομμύρια παγκοσμίως το 2000 σε τετρακόσια εκατομμύρια το 2030.
 
Η νόσος λαμβάνει επιδημικές διαστάσεις με δυσοίωνες προβλέψεις για την υγεία μας, καθώς συνδέεται με αυξημένους θανάτους από αγγειοπάθειες και ιδιαίτερα από στεφανιαία νόσο και εγκεφαλικά επεισόδια. Το 19,6% των ενηλίκων κατοίκων της ευρύτερης περιοχής των Αθηνών ανήκει στην ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.
 
Στις ηλικίες άνω των 54 ετών, ο κίνδυνος αυξάνεται και αφορά το 38,8% του πληθυσμού.
Το 7,9% του δείγματος έπασχαν από έκδηλο διαβήτη χωρίς να το γνωρίζουν.
Το 11,3% εμφάνισαν αυξημένες τιμές σακχάρου νηστείας (110-125 mgr%), που όμως δεν χαρακτηρίζονται διαβήτης.
Άλλο ένα 11,3% εμφάνισαν παθολογικά υψηλές τιμές σακχάρου μετά τη χορήγηση γλυκόζης (140-200 mgr%). Οι τιμές αυτές του σακχάρου (νηστείας και μετά τη χορήγηση γλυκόζης) χαρακτηρίζονται προδιαβήτης, καθώς οι εξεταζόμενοι έχουν πιθανότητα 30-50% να αναπτύξουν ενεργή νόσο μέσα σε μια πενταετία.
 
 
 

Δράση της εισπνεόμενης ινσουλίνης

Συγκρινόμενη με την υποδορίως χορηγούμενη ανθρώπινη ινσουλίνη ταχείας δράσης (Actrapid, Humulin Regular), η εισπνεόμενη ινσουλίνη παρουσιάζει ταχύτερη έναρξη δράσης και ταχύτερη επίτευξη μέγιστης συγκέντρωσης ινσουλίνης στο αίμα. Συγκρινόμενη με τα ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης (Ηumalog, Novorapid), η εισπνεόμενη παρουσιάζει ταχύτερη έναρξη δράσης αλλά βραδύτερο χρόνο επίτευξης της μέγιστης δράσης. Η διάρκεια δράσης της είναι συγκρίσιμη με την ινσουλίνη ταχείας δράσης (3-4 ώρες) και συνεπώς μπορεί να χορηγηθεί ως προγευματική ινσουλίνη, αντικαθιστώντας την ταχείας δράσης υποδόρια ινσουλίνη που δίδεται πριν το γεύμα. Αντί δηλαδή για ένεση πριν το γεύμα, το άτομο με διαβήτη παίρνει την αντίστοιχη δόση ινσουλίνης με εισπνοή μέσω της ειδικής συσκευής, και μάλιστα ακριβώς πριν το γεύμα, χωρίς να περιμένει καθόλου, γιατί η έναρξη δράσης της είναι άμεση.
 

Ποιοι διαβητικοί μπορούν να ωφεληθούν από τη χορήγηση εισπνεόμενης ινσουλίνης;

Πολλές μελέτες μέχρι τώρα έδειξαν ευνοϊκά βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της εισπνεόμενης ινσουλίνης σε άτομα με τύπο 1 και 2 σακχαρώδη διαβήτη. Σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, στα οποία η κλασσική θεραπεία με αντιδιαβητικά χάπια είχε αποτύχει, η χορήγηση εισπνεόμενης ινσουλίνης σε συνδυασμό με χάπια βελτίωσε σημαντικά το σάκχαρο και τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη. Ομοίως, η εισπνεόμενη ινσουλίνη χορηγούμενη πριν τα γεύματα σε άτομα που έπαιρναν ήδη ινσουλίνη μακράς διάρκειας δράσης είχε παρόμοια ευνοϊκά αποτελέσματα σε σχέση με αυτούς που έκαναν υποδόρια ινσουλίνη ταχείας δράσης πριν τα γεύματα. (Η πρώτη ομάδα έκανε μία ένεση ινσουλίνης και τρεις δόσεις εισπνεόμενης, ενώ η δεύτερη τέσσερις ενέσεις ινσουλίνης!). Ακόμη και σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 και πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης (εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία), η αντικατάσταση των ενέσεων ταχείας δράσης ινσουλίνης πριν τα γεύματα με εισπνεόμενη ινσουλίνη προκάλεσε παρόμοια μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, καθώς και παρόμοια μείωση του μεταγευματικού σακχάρου, το οποίο θεωρείται σήμερα υπεύθυνο για τις αγγειακές επιπλοκές του διαβήτη.
 

Ποιες είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες της εισπνεόμενης ινσουλίνης;

Η υπογλυκαιμία, η αύξηση του σωματικού βάρους και ο βήχας είναι οι πιο σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες της εισπνεόμενης ινσουλίνης. Η συχνότητα της υπογλυκαιμίας δε διαφέρει ανάμεσα σ’ αυτούς που κάνουν ενέσιμη ινσουλίνη και σ’ αυτούς που παίρνουν την εισπνεόμενη. Όμως ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας από την εισπνεόμενη ινσουλίνη είναι μεγαλύτερος εάν αυτή συνδυασθεί με αντιδιαβητικά χάπια και απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση από μέρους του ασθενούς και του ιατρού. Η αύξηση του σωματικού βάρους με την εισπνεόμενη ινσουλίνη είναι συνήθως λίγο μεγαλύτερη απ’ ότι με την ενέσιμη. Η συχνότητα του βήχα δεν ξεπερνά το 15% και σπάνια είναι έντονος  ώστε να οδηγήσει σε διακοπή της.
 

Πόσο ασφαλής είναι η εισπνεόμενη ινσουλίνη για το αναπνευστικό σύστημα;

Ο λόγος που καθυστέρησε τόσο πολύ η εισαγωγή της εισπνεόμενης ινσουλίνης στην αγορά ήταν οι φόβοι που υπήρχαν όσον αφορά στην επίδρασή της στους πνεύμονες μετά από μακροχρόνια χορήγηση. Από τις μέχρι τώρα μελέτες δε διαπιστώθηκε δυσμενής επίδραση στις λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων (σπειρομέτρηση και διαχυτική ικανότητα). Ερευνητικά δεδομένα έχουν τεκμηριώσει την ασφάλεια συνεχούς χορήγησής της για διάστημα μεγαλύτερο από 4 έτη. Σε καμία όμως μελέτη μέχρι τώρα δε χορηγήθηκε εισπνεόμενη ινσουλίνη σε διαβητικούς με συνυπάρχοντα αναπνευστικά νοσήματα, π.χ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή βρογχικό άσθμα. Συνεπώς, δεν πρέπει να χορηγηθεί σε άτομα με τέτοια νοσήματα μέχρι να αποδειχθεί η ασφάλειά της. Πριν την έναρξη χορήγησής της, θα πρέπει να διενεργείται έλεγχος αναπνευστικής λειτουργίας με σπειρομέτρηση, η οποία πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά 6-12 μήνες για έγκαιρη ανίχνευση πιθανού προβλήματος.
 

Μπορούν οι καπνιστές να χρησιμοποιήσουν την εισπνεόμενη ινσουλίνη;

Οι μέχρι τώρα μελέτες σε πειραματόζωα και ανθρώπους έχουν δείξει ότι ο καπνός αυξάνει τη διαπερατότητα των κυψελίδων, με αποτέλεσμα οι απαιτούμενες δόσεις εισπνεόμενης ινσουλίνης να είναι σημαντικά μικρότερες (έως και πέντε φορές σε σχέση με μη καπνιστές). Έτσι αυξάνει υπέρμετρα ο κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας. Επειδή λοιπόν η απορρόφησή της και η είσοδος στην κυκλοφορία του αίματος δεν είναι προβλέψιμη, δε συνιστάται η χορήγησή της σε καπνιστές διαβητικούς. Η εισπνεόμενη ινσουλίνη μπορεί να χορηγηθεί εφόσον ο διαβητικός έχει διακόψει το κάπνισμα τουλάχιστον 6 μήνες πριν. Να λοιπόν ακόμη ένας λόγος να διακόψει ένας διαβητικός το κάπνισμα.
 
 

Είναι ασφαλής η εισπνεόμενη ινσουλίνη σε παιδιά και έγκυες με σακχαρώδη διαβήτη;

Λόγω έλλειψης σχετικών μελετών, δε συνιστάται προς το παρόν σε παιδιά και κυοφορούσες με διαβήτη.

Συμπέρασμα

Μπορούμε να πούμε ότι η εισπνεόμενη ινσουλίνη μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση στην ινσουλίνη ταχείας δράσης με ισάξια δραστικότητα και ασφάλεια συγχορηγούμενη είτε με ενδιάμεσης ή μακράς δράσης ινσουλίνη, που χορηγείται υποδορίως, είτε με αντιδιαβητικά δισκία. Δε φαίνεται να επηρεάζει τις πνευμονικές λειτουργίες, αλλά δε συστήνεται προς το παρόν σε άτομα με πνευμονοπάθειες, σε παιδιά και σε καπνιστές. Η αποδοχή της από τους διαβητικούς από τη μέχρι τώρα χρησιμοποίησή της υπήρξε ικανοποιητική. Η θεραπευτική μας φαρέτρα λοιπόν εμπλουτίζεται με ένα ευμενώς αποδεκτό από τους διαβητικούς όπλο θεραπείας του διαβήτη, που η χρησιμοποίησή του υπό την καθοδήγηση εδικού διαβητολόγου απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, ώστε η χρήση του να μην ακυρώσει τις προσδοκίες που έχουν δημιουργηθεί.
 
 
 
Read 1315 times
Bookmark and Share

Βρείτε Γιατρό

Translate this article:

Eggrafi giatroi Logo

THESSGIATRO BEST BUTTON 01

THESSGIATRO BEST BUTTON 03

THESSGIATRO BEST BUTTON 04

THESSGIATRO BEST BUTTON 06

Hlektroniki Syntagografisi 01

Leksiko Iatrikwn Orwn

JOOBLE 05

Giatroi Xwris Synora Banner 01

Giatroi Xwris Synora Banner 02