Anazitisi Nosokomeia Thessalonikis Epikoinwnia Thessgiatro
Eggrafi Melwn  Oroi Xrisis Thessgiatro  Oroi Xrisis

Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας χωρίς εγχείρηση ανοικτής καρδιάς. Συνέντευξη του καρδιοχειρουργού Δρ. Πίτση Αντώνιου

 

Aortic stenosis 1

 

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η συχνότερη πάθηση των καρδιακών βαλβίδων. Αφορά συνήθως ασθενείς της τρίτης ηλικίας (3.5% των ανθρώπων άνω των 75 ετών). Η χειρουργική αντικατάσταση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες ο χειρουργικός κίνδυνος είναι πολύ υψηλός.

 
Aortic stenosis 2
 

Γράφουν οι: Δρ Αντώνης Πίτσης, Χειρουργός Θώρακα, Καρδιάς και Μεγάλων Αγγείων και Δρ Στράτος Θεοφιλογιαννάκος, Ειδικός Καρδιολόγος στο Καρδιοχειρουργικό Ινστιτούτο Θεσσαλονίκης, Κλινική Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη.

 
Για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου έχει αναπτυχθεί την τελευταία δεκαετία μια νέα μέθοδος εμφύτευσης προσθετικής αορτικής βαλβίδας χωρίς την ανάγκη κλασικού (ανοικτού) χειρουργείου. Από το 2008 που έγινε η πρώτη εμφύτευση στην κλινική Άγιος Λουκάς μέχρι και σήμερα δεκάδες ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αυτή την καινοτόμο και επαναστατική μέθοδο με εξαιρετική επιτυχία.
 

Τι είναι η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας;

Είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος «αντικατάστασης» της αορτικής βαλβίδας χωρίς να αφαιρείται η παλαιά-εκφυλισμένη (γηγενής) βαλβίδα. Αντί αυτού «σφηνώνεται» η παλαιά βαλβίδα στα τοιχώματα της αορτής. Η μέθοδος αυτή στη διεθνή βιβλιογραφία είναι γνωστή ως transcatheter aortic valve implantation (συντομογραφία: TAVI).
 

Ποια είναι η ιστορία της μεθόδου;

Η πρώτη αναφορά σε θεωρητικό επίπεδο για την πιθανή χρήση τέτοιων βαλβίδων έγινε το 1993. Το 2000 έγιναν οι πρώτες εμφυτεύσεις σε πειραματόζωα, ενώ η πρώτη εμφύτευση σε άνθρωπο έγινε το 2002. Από το 2004 και έπειτα η μέθοδος εφαρμόσθηκε με επιτυχία σε μερικές χιλιάδες ασθενών. H μελέτη PARTNER, που δημοσιεύτηκε το 2010, αποτέλεσε το ορόσημο για την καθιέρωση της μεθόδου αποδεικνύοντας για πρώτη φορά ότι μια διαδερμική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης της αορτικής βαλβίδας μπορεί να αλλάξει τη φυσική ιστορία της νόσου και να αυξήσει την επιβίωση των ασθενών. Σήμερα όλες οι μεγάλες καρδιολογικές και καρδιοχειρουργικές εταιρίες του κόσμου συμπεριλαμβάνουν τη μέθοδο στις κατευθυντήριες οδηγίες τους. Περισσότερες από 75000 βαλβίδες έχουν εμφυτευθεί παγκοσμίως ως σήμερα.
 

Ποια βαλβιδοπάθεια αντιμετωπίζεται με τη νέα τεχνική;

Ένδειξη για αντιμετώπιση με TAVI έχει προς το παρόν μόνο η σοβαρού βαθμού, συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για αντιμετώπιση με την κλασική χειρουργική μέθοδο ή σε ασθενείς που ο χειρουργικός κίνδυνος της κλασικής μεθόδου κρίνεται πολύ υψηλός. Αυτός ο πληθυσμός υπολογίζεται στο 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται ως σήμερα σε κλασική χειρουργική αντικατάσταση. Προς το παρόν δεν υπάρχει επίσημη ένδειξη για χρήση της μεθόδου σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.
 

Έχει η μέθοδος ένδειξη σε ασθενείς με εκφυλισμένη προσθετική βαλβίδα;

Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με εκφυλισμένη βιοπροσθετική (βιολογική) βαλβίδα, με στένωση ή/και ανεπάρκεια (τεχνική Valve-in-Valve). Το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης είναι το ίδιο υψηλό όπως και στην περίπτωση της εμφύτευσης σε γηγενή εκφυλισμένη βαλβίδα. Αντίθετα η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με μεταλλική αορτική βαλβίδα. 
 

Ποιός κρίνει την καταλληλότητα ενός ασθενούς για αντιμετώπιση με διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας;

Σε κάθε νοσοκομείο-κλινική που εφαρμόζεται η μέθοδος υπάρχει ειδική ομάδα καρδιοχειρουργών, επεμβατικών καρδιολόγων, κλινικών καρδιολόγων, εξειδικευμένων ακτινολόγων και καρδιο-αναισθησιολόγων (Heart Team) οι οποίοι κρίνουν καταρχήν αν ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου ή ακατάλληλος για αντιμετώπιση με την κλασική μέθοδο του ανοικτού χειρουργείου. Κατόπιν ελέγχουν την καταλληλότητά του (με βάση κλινικά, ανατομικά και απεικονιστικά δεδομένα) για αντιμετώπιση με TAVI. Οι εξετάσεις ρουτίνας που διενεργούνται για τον έλεγχο της καταλληλότητας είναι η στεφανιογραφία, η αξονική τομογραφία και το υπερηχοκαρδιογράφημα. Στο τέλος και αφού ο ασθενής κριθεί κατάλληλος για την επέμβαση αυτή γίνεται η επιλογή του τύπου και του μεγέθους της βαλβίδας καθώς επίσης και η οδός προσπέλασης που θα χρησιμοποιηθεί.
 
Aortic stenosis 3
 

Ποιές είναι οι βαλβίδες που συνήθως χρησιμοποιούνται;

Υπάρχουν αρκετές βαλβίδες που έχουν χρησιμοποιηθεί, δυο όμως είναι κυρίως αυτές που έχουν επικρατήσει διεθνώς. Η πρώτη είναι η Edwards-SAPIEN®, μια βιοπροσθετική βαλβίδα που αποτελείται από ένα μεταλλικό πλέγμα πάνω στο οποίο είναι τοποθετημένη η από βόειο περικάρδιο βαλβίδα. 
 
H δεύτερη είναι η Medtronic CoreValce® η οποία αποτελείται από ένα μεταλλικό πλέγμα πάνω στο οποίο είναι τοποθετημένη η από χοίρειο περικάρδιο βαλβίδα.
 Aortic stenosis 5
 

Ποιές είναι οι εναλλακτικές επιλογές εμφύτευσης με τη μέθοδο TAVI;

Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί χρησιμοποιώντας εναλλακτικά δύο οδούς προσπέλασης:
 
(α) Διαδερμική οδός: Μέσω της μηριαίας αρτηρίας (η μεγάλη αρτηρία του ποδιού) μεταφέρεται η βαλβίδα και τοποθετείται στην αορτή. Η μέθοδος αυτή δεν απαιτεί χειρουργική τομή στο θώρακα και προσομοιάζει τον τρόπο με τον οποίο γίνεται η στεφανιογραφία. Όπως φαίνεται και στην παρακάτω φωτογραφία στη διαμηριαία προσπελαση η βαλβίδα μεταφέρεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας και εμφυτεύεται στην αορτή. 
 
(β) Διακορυφαία οδός: Είναι μια ελάχιστη επεμβατική μέθοδος κάνοντας μια μικρή μόνο τομή στο θώρακα και μέσω της κορυφής της καρδιάς μεταφέρεται και τοποθετείται η βαλβίδα. Όπως φαίνεται στη παρακάτω φωτογραφία στη διακορυφαία οδό η βαλβίδα μεταφέρεται μέσω της κορυφής της καρδιάς (κάνοντας μια μικρή μόνο τομή στο θώρακα) και εν τέλει εμφυτεύεται στην αορτή.
 
Το πια από τις δύο εναλλακτικές οδούς θα χρησιμοποιήσουμε σε κάθε περίπτωση εξαρτάται από τα ιδιαίτερα κλινικά και ανατομικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα και περίπου το ίδιο ποσοστό επιπλοκών.
 
Aortic stenosis 4
 

Πώς γίνεται η εμφύτευση;

Η μέθοδος προσομοιάζει με την τοποθέτηση stent στα στεφανιαία αγγεία. Η βαλβίδα βρίσκεται μέσα σε ένα μεταλλικό πλέγμα (stent). Με τη βοήθεια σύρματος και ενός ειδικού καθετήρα η νέα βαλβίδα (η οποία αρχικά είναι συμπτυγμένη) μεταφέρεται στο επίπεδο της παλαιάς εκφυλισμένης βαλβίδας και εκεί εκπτύσσεται αυτόματα ή με τη βοήθεια ειδικού μπαλονιού. Με τον τρόπο αυτό η νέα βαλβίδα τοποθετείται στη θέση της παλαιάς. Η όλη επέμβαση λαμβάνει χώρα στο αιμοδυναμικό εργαστήριο και η άριστη λειτουργία της βαλβίδας επιβεβαιώνεται άμεσα μετά το τέλος της επέμβασης με ακτινοσκόπηση αλλά και με τη βοήθεια διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογαφήματος. Στην παρακάτω εικόνα μπορείτε να δείτε μια ακτινοσκοπική απεικόνιση της Medtronic CoreValce® βαλβίδας.
 

Ποια η ανθεκτικότητα των βαλβίδων αυτών;

Οι βαλβίδες που χρησιμοποιούνται στην κλασική χειρουργική μέθοδο αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας έχουν διάρκεια καλής λειτουργίας από 10 έως 15 έτη. Αν και για τις σχετικά νέες βαλβίδες TAVI δεν υπάρχουν τόσο μακροχρόνια στοιχεία, οι πρώτες μελέτες δείχνουν ότι είναι το ίδιο ανθεκτικές στο χρόνο. Επιπλέον έχουν το συγκριτικό πλεονέκτημα σε σχέση με τις μεταλλικές χειρουργικές βαλβίδες ότι και μετά τη μελλοντική τους εκφύλιση μπορεί να αντιμετωπισθούν εκ νέου με μια δεύτερη TAVI (τεχνική Valve-in-Valve).
 
Pitsis Antonios Thessgiatro 3
 

Ποια η εμπειρία της ομάδας του Αγίου Λουκά;

Το 2008 έγινε η πρώτη εμφύτευση βαλβίδας TAVI στη βόρειο Ελλάδα στην κλινική Άγιος Λουκάς. Από τότε 75 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αυτή τη μέθοδο, 40 χρησιμοποιώντας τη διακορυφαία προσπέλαση και 35 τη διαδερμική (διαμηριαία). Σε 38 από τους ασθενείς με διακορυφαία προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε η βαλβίδα Edwards-SAPIEN®, ενώ στους υπόλοιπους 2 η Medtronic Engager® βαλβίδα. Στους 34 ασθενείς με διαμηριαία προσπέλαση εμφυτεύθηκε η Medtronic CoreValce®, ενώ σε 1 η βαλβίδα Edwards-SAPIEN®. Η επιτυχία της μεθόδου ήταν 96% σαφώς μεγαλύτερη από την αντίστοιχη του κλασικού ανοικτού χειρουργείου που για αυτή την ομάδα υψηλού κινδύνου είναι <90%. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν ανάλογα με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας. 
 
 Pitsis Antonios Thessgiatro 1
 
Dr. Antonis Pitsis, MD, FETCS, FESC
Thessaloniki Heart Institute,
St. Luke's Hospital,
Thessaloniki, Greece
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
 
 
Read 580 times
Bookmark and Share

Βρείτε Γιατρό

Translate this article:

Eggrafi giatroi Logo

THESSGIATRO BEST BUTTON 01

THESSGIATRO BEST BUTTON 03

THESSGIATRO BEST BUTTON 04

THESSGIATRO BEST BUTTON 06

Hlektroniki Syntagografisi 01

Leksiko Iatrikwn Orwn

Giatroi Xwris Synora Banner 01

Giatroi Xwris Synora Banner 02