Anazitisi Nosokomeia Thessalonikis Epikoinwnia Thessgiatro
Eggrafi Melwn  Oroi Xrisis Thessgiatro  Oroi Xrisis

Πνευμονική εμβολή:Διαγνωστικά κριτήρια και θεραπεία

 
 

Πνευμονική εμβολή (Π.Ε.) είναι η απόφραξη ενός ή περισσοτέρων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας από έμβολο (συνήθως θρόμβος), που προέρχεται από το φλεβικό σύστημα της κάτω και της άνω κοίλης φλέβας. Σπανιότερα, το εμβολογόνο υλικό μπορεί να είναι αέρας, λίπος, ελαιώδες υλικό ή νεοπλασματικός ιστός.

Η πνευμονική εμβολή είναι δυνητικά αντιμετωπίσιμη εάν διαγνωστεί έγκαιρα. Είναι η τρίτη συχνότερη καρδιοπνευμονική νόσος μετά το ΟΕΜ και το ΑΕΕ στις ΗΠΑ. Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση είναι πολύ σημαντική, διότι πολλοί ασθενείς καταλήγουν τις πρώτες ώρες από την εισαγωγή τους και στο 22% η διάγνωση τίθεται μετά θάνατον. Η Π.Ε. είναι μια συχνά μεταμφιεζόμενη νόσος, πρόκληση για τον κλινικό ιατρό γιατί η κλασική τριάδα (πλευροδυνία, δύσπνοια, αιμόπτυση) συνήθως απουσιάζει. Η κλινική υποψία είναι το αρχικό βήμα στη διάγνωσή της.
 
 

Διάγνωση

Η διάγνωση της Π.Ε. περιλαμβάνει δύο βήματα:
Α. Κλινική υποψία.
Β. Εργαστηριακή τεκμηρίωση, όπου συμμετέχουν η εμπειρική εκτίμηση και οι αλγόριθμοι.
 
 
  
 

Διαγνωστικές εξετάσεις

1. Ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Το σύνηθες ΗΚΓραφικό εύρημα είναι η φλεβοκομβική ταχυκαρδία της τάξεως των 110 - 130/min. Σε αθρόα Π.Ε. μπορεί να παρατηρηθεί αναστροφή Τ στις V1-V4, νέο RBBB και σπανιότερα S1q3T3.
 
2. Αέρια αίματος.
- Υποξαιμία pO2<70 mmHg.
- Υποκαπνία pCO2<35 mmHg.
- Αναπνευστική αλκάλωση pH>7,42.
Σε αθρόα Π.Ε. μπορεί να υπάρχει:
- Υπερκαπνία.
- Αναπνευστική και μεταβολική οξέωση.
 
3. D-Dimer: Τελικά προϊόντα αποδομής της ινικής στον καταρράκτη της πήξης.
 
4. Τροπονίνη - BNP.
Δείκτες πρόγνωσης Π.Ε., δηλαδή υψηλές συγκεντρώσεις σχετίζονται με κακή πρόγνωση.
 
5. Ακτινογραφία θώρακα.
Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι μη ειδικά (ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, καρδιομεγαλία), όμως φυσιολογική ακτινογραφία σε ασθενή με οξεία δύσπνοια χωρίς συριγμό ή υγρούς ρόγχους είναι ύποπτη για Π.Ε. Η ακτινογραφία θώρακα είναι αναγκαία για την κατάλληλη ερμηνεία του σπινθηρογραφήματος αερισμού - αιμάτωσης.
 
6. Διαθωρακικό U/S.
Τα κυριότερα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα είναι η διάταση δεξιάς κοιλίας - κόλπου καθώς και η απώθηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. 
 
7. Υπερηχογράφημα φλεβών.
Πλήρης συμπίεση μηριαίων, ιγνυακών φλεβών αποκλείει τη φλεβική θρόμβωση, ενώ αντίθετα ένα μη συμπιεστό τμήμα φλέβας υποδηλώνει φλεβική θρόμβωση.
 
8. Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης.
Εξέταση εκλογής την προηγούμενη εικοσαετία. Σήμερα η αξία της υποχωρεί λόγω της Spiral CT. Διατηρεί την αξία της σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σε εγκύους και σε νεαρές γυναίκες. Μεγάλη πιθανότητα για Π.Ε. όταν διαπιστωθούν δύο ή περισσότερα ελλείμματα στο scan αιμάτωσης με φυσιολογικό scan αερισμού.
 
9. Αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών (Spiral CT).
Εξέταση πρώτης εκλογής σήμερα στη διάγνωση Π.Ε. σε τριτοβάθμια κέντρα. Απεικονίζει θρόμβο μέχρι υποϋποτμηματικών κλάδων καθώς και διάταση των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς. Αντενδείξεις: αλλεργία, νεφρική ανεπάρκεια.
 
10. Αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών.
Θεωρείται η ÇGold standardÈ εξέταση, έχει αντικατασταθεί από τη Spiral CT και εκτελείται σπάνια όταν δεν είναι διαγνωστική η Spiral CT και όταν προγραμματίζεται εμβολεκτομή.
 
   
 
 

Κριτήρια Wells

Η εμπειρική εκτίμηση του πεπειραμένου ιατρού είναι εξίσου αποτελεσματική με την αντικειμενική εκτίμηση που βασίζεται στα κριτήρια Wells.
 
 

Ανάγνωση της ακτινογραφίας θώρακα

 
 

Θεραπεία

Εκτίμηση βαρύτητας της κατάστασης του ασθενούς.

- Σε αθρόα πνευμονική εμβολή εισαγωγή του ασθενούς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), έναρξη ηπαρίνης.
- Σε ήπια υποξαιμία χορήγηση οξυγόνου.
- Σε σοβαρή υποξαιμία διασωλήνωση, μηχανικός αερισμός και αιμοδυναμική υποστήριξη (νορεπινεφρίνη, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών).
- Σε υψηλή κλινική υποψία χωρίς κίνδυνο αιμορραγίας έναρξη αντιπηκτικής αγωγής αμέσως καθώς προχωρά η διαγνωστική προσπέλαση.
 
 

Ηπαρινοθεραπεία

Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

Είναι η προτιμώμενη αντιπηκτική αγωγή σε σταθερά αιμοδυναμικό ασθενή.
Πλεονεκτήματα της ΧΜΒΗ είναι οι δόσεις που δεν απαιτούν προσαρμογή, μικρότερη θνητότητα, λιγότερες αιμορραγίες, μικρότερη πιθανότητα θρομβοπενίας. Προσοχή στη χορήγηση ΧΜΒΗ σε κακοήθη παχυσαρκία, εγκυμοσύνη και νεφρική ανεπάρκεια με clearance <30.
 

Κλασσική ηπαρίνη

Χορηγείται σε μαζική Π.Ε., αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, επικείμενη θρομβόλυση, κακοήθη παχυσαρκία, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Χορήγηση ενδοφλέβια 5.000 μονάδων αρχικά και στη συνέχεια 1.300 μονάδων ανά ώρα με παρακολούθηση APTT.
 

Fondaparinux = Συνθετικός αναστολέας του παράγοντα Xa.

Χορηγείται υποδόρια 1 φορά την ημέρα.
- 5 mg για ασθενή <50 Kg.
- 7,5 mg για ασθενή 50 - 100 Kg.
- 10 mg για ασθενή >100 Kg.
 
Είναι η δεύτερη επιλογή για αιμοδυναμικά σταθερή Π.Ε. και η πρώτη επιλογή σε HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia). Η ηπαρίνη χορηγείται τις πέντε πρώτες μέρες στο νοσοκομείο, στη συνέχεια αλληλεπικάλυψη ηπαρίνης και ανταγωνιστών βιταμίνης Κ (βαρφαρίνη) μέχρι να επιτευχθεί INR 2,5 - 3, τότε διακόπτεται η ηπαρίνη και συνεχίζει με βαρφαρίνη με στόχο INR 2,5 - 3.
 
Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι 3 - 6 μήνες ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα, π.χ. Π.Ε. λόγω ακινησίας ή χειρουργείου. Ασθενείς με πρώτο επεισόδιο αδιευκρίνιστης Π.Ε. ή παράγοντες θρομβοφιλίας (σύνδρομο καρδιολιπίνης, μετάλλαξη γονιδίου V-Leiden) θα πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή επ᾽ αόριστον.
 

Αντιπηκτικά απο του στόματος

Κουμαρινικά αντιπηκτικά(ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ)

Από τη βιταμίνη Κ εξαρτώνται οι παράγοντες πήξης ΙΙ, VII, IX και X, καθώς και οι φυσικοί αναστολείς της πήξης, πρωτεΐνη C και πρωτεΐνη S. Η βιταμίνη Κ επιτρέπει τη γ-καρβοξυλίωση των ανενεργών πρό- δρομων μορφών τους και τις μετατρέπει σε λειτουργικούς παράγοντες πήξης. Κατά τη διαδικασία αυτή, η βιταμίνη Κ υφίσταται αναγωγή ώστε να διατηρείται ο κύκλος της. Το βήμα αυτό διακόπτεται από τα κουμαρινικά φάρμακα που παρεμβαίνουν στο ένζυμο αναγωγάση του εποξειδίου της βιταμίνης Κ. Η απάντηση κάθε ατόμου είναι ιδιοσυ- στασιακή και, επιπρόσθετα, επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες (όπως λοιμώδη νοσήματα, λήψη άλλων φαρμάκων, περιεκτικότητα βιταμίνης Κ στις τροφές), με αποτέλεσμα σημαντικές διακυμάνσεις της αντιπηκτικής απάντησης, τόσο στην αρχική φάση της θεραπείας όσο και στη μακροχρόνια. Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι η ουαρφαρίνη και η ασενοκουμαρόλη.
 
Η από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία με κουμαρινικά αντιπηκτικά θα πρέπει να ξεκινά μόνο στις περιπτώσεις που επιβε- βαιώνεται η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (πνευμονική εμβολή ή/και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση). Αντενδείξεις στη χορήγησή τους αποτελούν η κύηση και ο θηλασμός. Ο στόχος θα πρέπει να είναι χρόνος προθρομβίνης που αντιστοιχεί σε INR (International Normalized Ratio, διε- θνής δείκτης ομαλοποίησης) μεταξύ 2,0 και 3,0.
 
Όταν ο επιθυμητός χρόνος επιτυγχάνεται για 48 ώρες, τότε πρέπει να διακόπτεται η αγωγή με ηπαρίνη, αν έχουν συμπληρωθεί τουλάχιστον 5 ημέρες συγχορήγησης. Ο συνολικός χρόνος αντιπηκτικής αγωγής εξατομικεύεται ανάλογα με την αιτία που προκάλεσε την ΠΕ. Στον πίνακα 6 φαίνεται ο προτεινόμενος από την ACCP (American College of Chest Physicians) χρόνος αντιπη- κτικής αγωγής στις διάφορες καταστάσεις35. Η άμεση αντιμετώπιση του ασθενή που εμφανίζει παρατεταμένο INR και αιμορραγία περιλαμβάνει τη διακοπή του φαρμάκου, τη χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλά- σματος και βιταμίνης Κ. 
 

Θρομβόλυση

Έχει θέση σε αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση, σοβαρή υποξαιμία) ή όταν υπερηχογραφικά διαπιστώνεται δυσλειτουργία κοιλίας με αιμοδυναμική σταθερότητα.
 

Συνήθη θρομβολυτικά είναι:

- tPA (recombinant tissue type plasminogen activator) 100 mg ενδοφλέβια για 2 ώρες. 
- Στρεπτοκινάση 250.000 μονάδες IV για 30 λεπτά και 100.000 μονάδες/ώρα για 24 ώρες.
 

Αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι:

- Αιμορραγία το τελευταίο εξάμηνο.
- Αιμορραγία ΚΝΣ ή ενεργό ενδοκρανιακό νεόπλασμα. 
-Τραυματισμός ή χειρουργείο το τελευταίο δίμηνο.
 

Εμβολεκτομή

Η εμβολεκτομή έχει ένδειξη τεκμηριωμένη Π.Ε. με αιμοδυναμική αστάθεια ή σε αποτυχία ή σε αντένδειξη θρομβόλυσης.
 

Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας

Η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της ΠΕ που έχουν αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής ή έχουν επιπλοκές από την αντιπηκτική αγωγή. Η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να γίνεται άμεσα, όταν αυτό καταστεί δυνατόν, παρά την τοποθέτηση του φίλτρου, καθώς το φίλτρο από μόνο του δεν αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου. Το φίλτρο ενδείκνυται, επίσης, στις περιπτώσεις υποτροπής της ΠΕ παρά τη χορήγηση επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής. Οι ανατομικές ανωμαλίες του φλεβικού αγγειακού δικτύου, η εγκυμοσύνη και η ύπαρξη θρόμβου στην περιοχή που σκοπεύουμε να τοποθετήσουμε το φίλτρο αποτελούν τις κυριότερες αντενδείξεις.
 

Ενδείξεις τοποθέτησης φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας:

- Όταν υπάρχει ενεργός αιμορραγία.
- Όταν παρά την αντιπηκτική αγωγή υποτροπιάσει η Π.Ε.
- Σε σοβαρή αιμορραγία από αντιπηκτική αγωγή.
- Σε σοβαρή αιμοδυναμική επιβάρυνση, η οποία καθιστά μια νέα Π.Ε. θανατηφόρο.
 

Χρόνια αντιπηκτική αγωγή (δευτερογενής πρόληψη)

 
Bιβλιογραφία
Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardiac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002; 
Horlander KT, Leeper KV. Troponin levels as a guide to treatment of pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2003;
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;
 
 
 
Read 887 times
Bookmark and Share

Βρείτε Γιατρό

Translate this article:

Eggrafi giatroi Logo

THESSGIATRO BEST BUTTON 01

THESSGIATRO BEST BUTTON 03

THESSGIATRO BEST BUTTON 04

THESSGIATRO BEST BUTTON 06

Hlektroniki Syntagografisi 01

Leksiko Iatrikwn Orwn

Giatroi Xwris Synora Banner 01

Giatroi Xwris Synora Banner 02