Anazitisi Nosokomeia Thessalonikis Epikoinwnia Thessgiatro
Eggrafi Melwn  Oroi Xrisis Thessgiatro  Oroi Xrisis

Πόσο συχνή είναι η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής ως επιπλοκή μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις;

 
 
Η κολπική μαρμαρυγή είναι από τις πιο συχνές επιπλοκές έπειτα από καρδιακές επεμβάσεις και σημαντικός προγνωστικός παράγων νοσηρότητας, θνησιμότητας και παρατεταμένης νοσηλείας των ασθενών. Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης της κολπικής μαρμαρυγής δεν είναι επακριβώς γνωστός. Οι παράγοντες που ευνοούν την εμφάνισή της διακρίνονται σε οξείς (π.χ. χειρουργικό τραύμα, ενεργοποίηση συμπαθητικού) και χρόνιους (διάταση αριστερού κόλπου, βαλβιδική νόσος).
 

Οι ενοχοποιούμενοι μηχανισμοί είναι:

1. Φλεγμονή: Η συστηματική, σχετιζόμενη με την εξωσωματική κυκλοφορία, που συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα δεικτών φλεγμονής (CRP, interleukin-2, interleukin-6, λευκοκυττάρωση) και η τοπική φλεγμονή ως αποτέλεσμα του χειρουργικού τραύματος.
 
2. Ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος. Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα νορεπινεφρίνης στο αίμα με αποτέλεσμα την αυξημένη καρδιακή συχνότητα και την έκτοπη κολπική δραστηριότητα. Επίσης η χορήγηση φαρμάκων με συμπαθητικομιμητική δράση, όπως η μιλρινόνη, η ντοπαμίνη και η ντομπουταμίνη, βοηθά στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής.
 
3. Οξειδωτικό stress. Η χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας στην καρδιοχειρουργική περιλαμβάνει ελεγχόμενη ισχαιμία που ακολουθείται από επαναιμάτωση της καρδιάς. Κατά την επαναιμάτωση παράγονται αυξημένα ποσά αντιδραστικών ριζών οξυγόνου που οδηγούν σε δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, ιστική βλάβη και νέκρωση κυττάρων. Η εμφάνιση -μετεγχειρητικά- κολπικής μαρμαρυγής συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού θρομβωτικού επεισοδίου, παράταση του χρόνου νοσηλείας, αιμοδυναμική αστάθεια και αυξημένη θνησιμότητα.
 

Πως εκδηλώνεται;

Κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται συνήθως στη δεύτερη έως τέταρτη μετεγχειρητική ημέρα. Σε ποσοστό 70% των ασθενών εκδηλώνεται πριν από το τέλος της τέταρτης μετεγχειρητικής ημέρας και στο 94% πριν από το τέλος της έκτης μετεγχειρητικής. Κυμαίνεται από 20% έως 50% και ποικίλλει ανάλογα με το είδος της επέμβασης, στις βαλβιδικές 40%, στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη 30%, ενώ στον συνδυασμό τους 50%.
 
Η επίπτωσή της μετεγχειρητικά ποικίλλει στις μελέτες ανάλογα με τα δημογραφικά στοιχεία, το είδος της χειρουργικής επέμβασης, τις τεχνικές καταγραφής του καρδιακού ρυθμού και τα κριτήρια διάγνωσης:
 
1. Οι Mathew και συν. διαπιστώνουν αποκλίνουσες επιπτώσεις στις διάφορες περιοχές: ΗΠΑ (33,7%), Καναδάς (36,6%), Ευρώπη (34%), Μέση Ανατολή (41%), Νότιος Αμερική (17,4%), Ασία (15,7%).
2. Οι Siebert και συν. αναφέρουν μικρή επίπτωση έπειτα από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (9,8%), όμως η παρακολούθηση και η καταγραφή αφορούσαν σε ασθενείς που παρέμειναν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, με μέσο όρο παραμονής 2,3 ημέρες.
3. Οι Leitch και συν. περιγράφουν εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής σε ποσοστό 17% παρακολουθώντας τους ασθενείς με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή (τις πρώτες 48 ώρες) και εν συνεχεία έπειτα από κλινική συμπτωματολογία.
4. Οι Shen και συν. βρήκαν συχνότητα 29% κατόπιν τηλεμετρικού ελέγχου καθ᾽ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους.
 
Επίσης, ο ορισμός της κολπικής μαρμαρυγής επηρεάζει το αποτέλεσμα των μελετών, διότι σε άλλες αξιολογείται όταν η διάρκειά της είναι πάνω 5 λεπτά, ενώ σε άλλες πάνω από 10 λεπτά.
 

Με ποιους κινδύνους συνδέεται;

Αν και καλώς ανεκτή και φαινομενικά πρόσκαιρη μετεγχειρητική επιπλοκή, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να καταστεί απειλητική για τη ζωή, ιδιαιτέρα στους ηλικιωμένους ασθενείς και σε εκείνους με μειωμένη συστολική απόδοση της αριστεράς κοιλίας.
 
Αρκετοί ασθενείς με μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ενώ άλλοι παρουσιάζουν αίσθημα παλμών, δύσπνοια, θωρακικό άλγος, υπόταση.
 
Η εμφάνισή της μετεγχειρητικά συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο θρομβωτικού εγκεφαλικού επεισοδίου (τριπλάσιος), αιμοδυναμικής κατέρειψης, κοιλιακών αρρυθμιών και ιατρογενών επιπλοκών, ως αποτέλεσμα των θεραπευτικών χειρισμών που απαιτούνται. Οι Almassi και συν. βρήκαν ότι η νοσοκομειακή θνησιμότητα (6% vs 3%) και η εξάμηνη θνησιμότητα (9% vs 4%) ήταν σημαντικά υψηλότερη σε αυτούς τους ασθενείς.
 
Η εμφάνιση μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής έχει ως αποτέλεσμα την παράταση της νοσηλείας κατά μέσο όρο 4,9 ημέρες και την αύξηση του κόστους νοσηλείας κατά 10.000-11.500 δολάρια στις ΗΠΑ.
 

Επιβαρυντικοί παράγοντες κινδύνου

Ο πλέον ισχυρός παράγοντας είναι η προχωρημένη ηλικία, κατά την οποία οι κόλποι εμφανίζουν εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (διάταση, ίνωση) με αποτέλεσμα να επηρεάζονται η λειτουργικότητα και οι ηλεκτροφυσιολογικες δομές τους. Επιπλέον προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, το άρρεν φύλο, το χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας, η διάταση του αριστερού κόλπου, η βαλβιδοπάθεια, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ρευματική καρδιακή νόσος και η παχυσαρκία.
 
 

Θεραπεία

Η θεραπεία περιλαμβάνει την πρόληψη και την αντιμετώπιση.
 

Προφύλαξη προεγχειρητικά

1. Β-αποκλειστές. Η θεραπεία με β-αποκλειστές είναι πιο αποτελεσματική όταν χορηγούνται πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει τουλάχιστον μία εβδομάδα πριν, κατά προτίμηση με έναν β1-αποκλειστή χωρίς εγγενή συμπαθητικομιμητική δράση.
2. Αμιωδαρόνη. Μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης της αρρυθμίας και τον χρόνο νοσηλείας, καθώς επίσης και τα αγγειακά θρομβωτικά επεισόδια και τις μετεγχειρητικές κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, αλλά όχι τη μετεγχειρητική θνησιμότητα.
3. Σοταλόλη. Μειώνει την εμφάνιση μετεγχειρητικά έως 64%, αλλά δεν έχει καμία επίδραση στον χρόνο νοσηλείας, τον κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή τη θνησιμότητα. Επιπλέον υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης βραδυκαρδίας και κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου torsade de pointes, ειδικά στους ασθενείς με ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
4. Μαγνήσιο. Έχει βρεθεί ότι η υπομαγνησιαιμία είναι ανεξάρτητος παράγων εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής. Η ενδοφλέβιος χορήγηση μαγνησίου μειώνει την πιθανότητα έκλυσής της.
5. Στατίνες. Λόγω της αντιφλεγμονώδους και αντιοξειδωτικής τους δράσης, μειώνουν κατά 22%-34% τον κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής.
6. Κορτικοστεροειδή. Μειώνουν κατά 26%-45% την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής και τον χρόνο νοσηλείας. Καλύτερα αποτελέσματα είχαν όσοι λάμβαναν μέτρια δόση (50-210 mg δεξαμεθαζόνης).
7. Κολπική βηματοδότηση. Πιθανόν μειώνει την εμφάνιση της αρρυθμίας. Όμως, τα θεραπευτικά αποτελέσματα είναι υπό μελέτη.
 

Αντιμετώπιση μετεγχειρητικά

Σε ασυμπτωματικούς και αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς η ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό επέρχεται συνήθως αυτόματα τις πρώτες 24 ώρες. Η αρχική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην εξάλειψη των παραγόντων που ευνοούν την εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής (πόνος, αιμοδυναμική σταθερότητα, απογαλακτισμός από τα ινότροπα, διόρθωση ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών, διόρθωση αναιμίας και υποξίας) όπου είναι δυνατόν.
 
Στους συμπτωματικούς ασθενείς, όταν η αυξημένη καρδιακή συχνότητα δεν ελέγχεται, ενδείκνυται καρδιοανάταξη. Αμιωδαρόνη και ιβουτιλίδη φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά φάρμακα για φαρμακευτική ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό.
 
Αντιπηκτική αγωγή με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη ή κουμαρινικά πρέπει να αρχίζει αν η κολπική μαρμαρυγή επιμένει περισσότερο από 24 ώρες.
 
Bιβλιογραφία
1. Najmeddine E. Mechanisms, prevention and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. JACC 2008; 51: 51.793-51.801.
2. Maesen Β, et al. Post-operative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace Aug. 2012; 14: 159-174.
 
 
 
Read 739 times
Bookmark and Share

Βρείτε Γιατρό

Translate this article:

Eggrafi giatroi Logo

THESSGIATRO BEST BUTTON 01

THESSGIATRO BEST BUTTON 03

THESSGIATRO BEST BUTTON 04

THESSGIATRO BEST BUTTON 06

Hlektroniki Syntagografisi 01

Leksiko Iatrikwn Orwn

Giatroi Xwris Synora Banner 01

Giatroi Xwris Synora Banner 02